[제1호 서식]

법률구조신청서
					접수번호 : 제 호
신청인	성 명			주민등록번호				직 업
	주 소
	연락처
	자 산	동산			부동산			월수입
상대방	성 명			생년월일				직업
	주 소
	연락처				자 산			월수입
사 건 명					사건의 종류			민사 · 형사 · 가사 · 행정 헌법소원 · 신청 · 기타
신청 관련 재판 사건번호
사건의개요

사건의개요
증거
<개인정보처리 동의서> 「의뢰자는 위 기재 법률구조신청과 관련하여 대한변협법률구조재단이 개인정보보호법에서 정한 민감정보(건강정보, 유전정보 등), 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등)가 포함된 자료를 제출받은 경우에 법률구조사무를 수행하기 위하여 해당 개인정보를 처리하는데 동의하며, 또한 개인정보 보유 및 이용기간은 재단의 문서사무 등 관리 제 규범에 의하여 처리하겠다는 것과 개인정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부 시에 법률구조를 받을 수 없는 불이익이 따를 수 있다는 사실을 충분히 설명 듣고 이해하여 동의합니다.」 20 년 월 일 의뢰자 성명 (서명 또는 날인) / 만14세미만자 법정대리인 (서명 또는 날인)
<개인정보제공 동의서> 「의뢰자는 위 기재 법률구조신청과 관련하여 대한변협법률구조재단이 의뢰자로부터 취득한 성명, 주소, 전화번호, 법률구조결과 등의 개인정보를 법률구조 수행변호사, 정부기관, 무료법률구조적립금 출연기관 등에 제공하여 고객만족도 조사 등 정책자료로 활용하도록 하는데 동의하며, 또한 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 명시하는 조건으로 의뢰자의 개인정보를 제공하겠다는 것과 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 충분히 설명 듣고 이해하여 동의합니다.」 20 년 월 일 의뢰자 성명 (서명 또는 날인) / 만14세미만자 법정대리인 (서명 또는 날인)
방문경위		1. 안내 책자 ( ) 2. 지하철 광고 ( ) 3. 인터넷 검색 또는 재단 사이트 방문( ) 4. 지인 소개 ( ) 5. 기타 ( ) 6. 기신청 (사건번호: )
20 . . . 의 뢰 인 (인) 신 청 인 변 호 사 (인)
대한변협법률구조재단 이사장 귀하