신 청 인	성 명			생년월일		직 업
	주 소					전 화
가족관계	성 명		신청인과 관계	나 이	직 업	월수입		동거여부
신청인의 월 수 입	금 액
	내 역
수급권자 여부			□ 국민기초생활보장법상의 수급권자임 □ 수급권자 아님
신청인의 주 거	형 태		아파트, 단독주택, 다가구주택, 연립주택, 다세대주택 기타( )
	소유관계		신청인 또는 가족 소유 (소유자 : ) 임대차(전세, 월세 : 보증금 원, 월세 원) 기타( )
신청인과 가족들이 보유한 재산내역	부동산
	예 금
	자동차
	연 금
	기 타

법률구조신청인 재산관계진술서

신청인은 이상의 기재사항이 모두 사실과 다름이 없음을 확약하며

만일 다른 사실이 밝혀지는 때에는 구조결정이 취소되더라도 이의가 없습니다.

20    .     .     .

신청인	(인)

대한변협법률구조재단 이사장 귀중

※ 작성시 유의사항

1. 가족관계 : 배우자, 부모, 동거 중인 형제자매

2. 재산내역

가. 부동산

등기 여부에 관계없이 권리의 종류, 부동산의 소재지, 지목, 면적(㎡), 실거래가액을 기재

예시) 임차권, 서울 서초구 서초동 ○○번지 ○○아파트 ○동 ○호 50㎡, 임대차보증금 ○○○만원

나. 예금

50만원이상 인 예금의 예금주, 예탁기관, 계좌번호, 예금의 종류를 기재

예시) 예금주 ○○○, △△은행 서초지점 계좌번호00-00-00, 보통예금, ○○○만원

다. 자동차

차종, 제작연도, 배기량, 차량등록번호, 거래가액을 기재

예시) 캐피탈 1993년식, 1500㏄, 서울○○두1234, ○○○만원

라. 연금

액수 관계없이 연금의 종류, 정기적으로 받는 연금 액수, 기간을 기재

예시) 유족연금 매월 30만원, 20○○.  .  .부터 20○○.  .  .까지

마. 기타 소유하고 있는 건설기계, 선박 또는 50만 원 이상의 유가증권, 회원권, 귀금속 등을 기재

※ 첨부서면

1. 가족관계를 알 수 있는 주민등록등본 또는 호적등본, 재산내역을 알 수 있는 등기부등본, 자동차 등록원부등본, 예금통장사본, 위탁잔고현황, 각종 회원증 사본

2. 다음에 해당하는 서류가 있는 경우에는 이를 제출하시기 바랍니다.

순번	구 분	비 고
1	근로자 및 상업종사자	근로소득원천징수영수증 또는 보수지급명세서, 국민건강보험료부과내역서, 국민연금이력요약/가입증명서, 소득금액증명서
2	공무원	재직증명서 또는 공무원증 사본
3	국가보훈대상자	국가유공자임을 증명하는 서면
4	장애인	시ㆍ군ㆍ구, 읍ㆍ면ㆍ동사무소 발행의 장애인 증명 또는 의사가 발행하는 장애진단서
5	영세민	국민건강보험료부과내역서, 국민연금이력요약/가입증명서, 소득금액증명서, 지방세세목별과세증명서, 주택임대차계약서
6	외국인	여권사본 또는 외국인등록증사본
7	북한이탈주민	하나원 수료증 또는 북한이탈주민 확인서

3. 신청서 제출시 주의사항

* 신청서에는 다음 사유에 해당하는 서류를 첨부하여야 합니다.

<첨 부 서 류>

① 생활보호법이 정한 보호대상자인 경우 : 시・읍・면・동장의 생활보호대상자증명서

② 생계가 곤란한 자인 경우 : 재산상태를 확인할 수 있는 서류

③ 인권위원회에서 구조를 요한다고 인정하는 경우 : 인권위원회회의록이나 의견서

④ 기타 법률구조가 필요한 경우 : 법률구조필요성을 소명하는 서류