성폭력 피해자 법률구조 신청서

※ 신청 번호 : 20    -                (상담/기록 검토 배당 :            당사자는 기재하지 말 것)

※ 첨부서류 : 성폭력 피해사실 확인서(상담소·시설)/ 진단서 / 고소장(소장) 사본․접수증/ 판결문 중 1

신청인	성명 (기관명)	(기관인 경우 담당자 : )
	주소
	전화		팩스
	이메일		휴대용전화
피해자 (신청인과 다른 경우)	성명
	주소
	전화		팩스
	이메일		휴대용전화
사건 종류	형사 고소 대리/ 형사 변호 / 민사 소송/ 가사 소송/ 기타 (예 통역 등) 형사 변호는 피해자가 피소되어 변호사 변호가 필요할 때 체크합니다.
사건 개요	(참조 - 사건개요 작성 시 아래의 내용은 삭제하여 작성해주세요.) -사건경위를 육하원칙으로 서술 피해자, 가해자, 피해시기, 피해유형, 피해자의 고통, 사건 후 가해자의 반응 -신청 시점의 법적 진행상황을 표시합니다. 고소 전, 경찰수사 중, 검찰수사 중, 기소여부, 항고 중, 재정신청 중, 1심 재판 중, 항소심 중, 상고심 중, 민사소송 중 등 - 지면이 모자라면 첨부하여도 됩니다.
피해자의 인적 사항 (경제적 상황)	피해자가 아동이라면 보호자의 직업과 재정상태를 표시합니다 * 최종 학력 : * 직업 :. * 혼인 상태 : □ 미혼 □ 기혼 □ 기타 : * 자녀 : □ 유 □ 무 * 경제적 상황 : □ 주택 보유, □ 기타 월 소득 상중하 만원 정도 부양가족 유무 : * 기타 특이사항 : * 이전에 법률구조를 받은 경험이 있는지 여부 :
구조 필요성에 관한 의견	(여성인권과의 관련성 및 피해자의 경제 상황을 고려하여 자세히 기재 요망)
담당 변호사명	사건담당을 수락한 변호사 이름을 반드시 기재합니다.		변호사 사무실 전화번호
			변호사 사무실 팩스번호

20    .     .     .

위 신청인                  □

※ 본 법률구조와 관련하여 문의사항이 있으신 경우, 대한변협법률구조재단(T.3476-6515)으로 연락 바랍니다.